Maria da Graça, 21 anos, branca, natural e procedente de São José do Egito (PE), está há 1 semana em Guarulhos (SP) hospedada na casa de parentes. Vai a serviço de pronto-atendimento apresentando febre e indisposição há 3 dias, “caroços” vermelhos pelo corpo há 1 dia. Coriza e tosse discretas. O médico que a atende percebe um exantema máculo-papular grosseiro em pescoço e tronco, hiperemia de orofaringe e vários linfonodos palpáveis em cadeias cervical anterior (1,0 cm no máximo), posterior (0,5 cm), submandibular (1,0 cm) e inguinal bilateralmente (1,0 – 2,0 cm), indolores à palpação. Recebe alta com dipirona e recomendação de não entrar em contato com gestantes.
- De acordo com a descrição dos linfonodos, qual(is) cadeia(s) podemos considerar alterada(s)?
- Qual foi o esquema vacinal contra sarampo e rubéola que Maria da Graça deve ter recebido? Qual é a efetividade destes?
- Qual é a situação epidemiológica atual da rubéola e do sarampo?
Tanto o SARAMPO quanto a RUBÉOLA são doenças infecto-contagiosas, exantemáticas maculopapulares, de etiologia viral.
ResponderExcluirA rubéola foi identificada inicialmente na Alemanha, por volta do século XVIII, como entidade clínica que apresentava características evolutivas diferentes do sarampo e da escarlatina. De início, estas diferenças não foram reconhecidas em relação ao sarampo, tendo sido denominada de “sarampo alemão”. Após sua diferenciação fisiopatológica em 1881, recebeu a denominação de Rubella (rubro-vermelho), nome que se universalizou e chegou até nós como rubéola.
As características clínicas da doença de Maria da Graça estão bem parecidas com as da rubéola e, por isso, falam a favor desta doença: febre; exantema maculopapular, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para tronco e membros; linfadenopatia generalizada, principalmente sub-occipital, pós-auricular e cervical posterior.
O exantema do sarampo costuma iniciar-se na região retro-auricular, estendendo-se progressivamente ao restante do corpo no sentido céfalo-caudal.
A introdução da vacina dupla (sarampo-rubéola) ou tríplice viral (sarampo-rubéola-caxumba) no calendário básico de imunização ocorreu em 1992. Por isso, Maria da Graça pode não ter sido vacinada contra tais infecções.
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência dessas doenças na população, sendo a principal medida de controle.
“A rubéola foi introduzida na lista de doenças de notificação compulsória no Brasil na segunda metade da década de 90.
A implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, a partir de 1999, impulsionou a vigilância e o controle da rubéola.”
“No Brasil, o sarampo é doença de notificação compulsória desde 1968.
Atualmente, não existe evidência de transmissão autóctone de sarampo no Brasil, sendo importante a manutenção da sensibilidade e especificidade atual do sistema de vigilância epidemiológica desta doença, com vistas à detecção oportuna de casos importados e a adoção imediata de todas as medidas de controle pertinentes ao caso.”
De acordo com o quadro clínico da paciente, acho que o SARAMPO deve ser altamente suspeitado,inclusive como Carolina escreveu que há a possibilidade de Maria das Graças não ter sido vacinada.
ResponderExcluirO período de incubação do Sarampo varia de 7 a 18 dias, podendo, inclusive, nossa paciente ter sofrido a transmissão ainda em São José do Egito.
O quadro clínico do Sarampo apresenta períodos bem definidos:
1) Prodrômico ou catarral, em que todas as mucosas são comprometidas, visto que a replicação do vírus ocorre no epitélio da mucosa. Pode explicar a coriza, hiperemia de orofaringe e tosse da paciente.Também ocorre febre e linfonodomegalia. No sarampo, os linfonodos cervicais estão pouco aumentados, compatível com a nossa paciente. São nas últimas 24 horas desse período que, geralmente, aparece o Sinal de koplik, patognomônico da doença, embora não haja relato na história de Maria das Graças.
2)Período exantemático, ocorre piora dos sintomas anteriores com aparecimento do exantema morbiliforme característico, iniciando-se na região cervical e face e, posteriormente, em tronco e extremidades, também compatível com o quadro da nossa paciente. Embora não haja relato de piora dos sintomas anteriores ou mesmo continuação deles em Maria das graças, a prescrição de Dipirona é sugestiva.
3) Fase de descamação furfurácea ou covalescença, a febre cai, as manchas ficam escurecidas e ocorre descamação fina. No caso de confirmação diagnóstica da paciente, fase ainda não apresentada.
( Fonte: Veronesi)
Saiu o hemograma:
ResponderExcluir- Hb: 12,5 g/dL; Ht: 37,5%.
- Leucócitos: 8.250 /mcL (bastões: 1%; segmentados: 47%; eosinófilos: 1%; basófilos: 1%; linfócitos típicos: 47%; monócitos: 3%).
- Plaquetas: 253.000/mcL.
- Séries vermelha, branca e plaquetária: normais.
E aí? É sarampo ou rubéola? O que fazer agora?
Também concordo com o diagnóstico de Rubéola, tanto pela instalação da vacina de Rubéola no calendário básico vacinal apenas a partir de 1992 quanto pelo quadro sindrômico. Contudo, o diagnóstico só pode ser confirmado pela realização da sorologia. IgM espefcífica positiva ou IgG em aumento em amostras pareadas sugerem infecção recente.
ResponderExcluirComo a paciente está há uma semana em Guarulhos e está doente há três dias, ela provavelmente adquiriu a doença em sua cidade de origem, pois o período de incubação da Rubéola é de 14 a 21 dias e o do Sarampo é de 7 a 14 dias. Os sinais e sintomas também sugerem Rubéola, pois o período prodrômico do Sarampo é marcado por sintomas catarrais intensos, como febre alta, coriza mucopurulenta, conjuntivite com lacrimejamento e fotofobia e tosse persistente por três a cinco dias antes do aparecimento do exantema. 24 a 48 horas antes do exantema surgem as manchas de Koplik e o exantema é maculopapular morbiliforme e cefalo-caudal, mas não desaparece de forma segmentar. Pode haver surgimento de leve linfadenomegalia cervical, mas isso não é característico.
Como em adolescentes e adultos jovens o período prodrômico da Rubéola é mais proeminente, ela apresentou febre, indisposição, tosse e coriza discretos e linfadenomegalia antes do aparecimento do exantema, que segundo o professor era maculopapular morbiliforme e começou na face, onde já tinha desaparecido, e no momento estava no pescoço e no tronco, com característica segmentar. Havia hiperemia de orofaringe, pois o vírus penetra pelas vias aéreas superiores, seguindo para os linfonodos cervicais, onde se multiplica antes de ganhar a corrente sanguínea (por isso a linfadenomegalia é predominantemente cervical e retroauricular, mas pode atingir outras cadeias linfonodais pela disseminação hematogênica).
Como não existe medicação específica, o tratamento seria apenas sintomático e deve-se evitar contato com gestantes e pessoas susceptíveis não imunes. A doença confere imunidade permanente.
Concordo com o diagnóstico de Rubéola...
ResponderExcluirDe acordo com o site do Ministério da Saude, o calendário vacinal teve início em 1977 e incluia como doenças preveníveis por vacinação apenas poliomielite, varíola, sarampo, coqueluche, difteria e tuberculose. Após isso, no período de 1992 a 2002, foi implantada gradativamente a vacinação contra a rubéola a partir das vacinas dupla (sarampo e rubéola) e tripla (sarampo, rubéola e caxumba). Em 2003 é que foi atualizado o calendário na faixa entre 1 ano e 11 anos de idade.
Sendo assim, partindo da informação que o professor deu de que a paciente tomou apenas as vacinas do cartão quando criança e não tomou nenhuma outra, nem mesmo em campanhas, Maria da Graça provavelmente não é imunizada contra rubéola (exceto se teve a doença e esta não foi diagnosticada, conferindo-lhe imunidade).
A norma preconizada pelo Programa Nacional de Imunização é que todos os indivíduos abaixo de 19 anos tenham duas doses da vacina. Para as mulheres e os homens a vacina está disponível nos Postos de Saúde e deve ser aplicada a todos que buscam a vacinação (mulheres até 49 anos e homens até 39 anos de idade).
Até agora, o que encontrei sobre cadeias linfonodais foi que eles variam em tamanho, forma e cor, dependendo da localização. O maior diâmetro, de acordo com a edição do Gray que eu tenho, varia de 1 a 20mm, sendo poucos os que ultrapassam essa medida. Eles ocorrem mais comumente em grupos, podendo estar também isolados, localizando-se com frequencia no trajeto dos vasos sanguineos. Nessa mesma edição, é citado que os linfonodos inguinais geralmente podem ser palpados, mas os de outras regiões em geral são palpáveis se estiverem aumentados.
Também encontrei que, caso uma infecção não seja combatida no foco de origem, ela inicialmente se propaga aos vasos linfáticos e aos linfonodos regionais, onde os agentes serão fagocitados pelos macrófagos teciduais. Linfadenomegalia ocorre por aumento do número de macrófagos teciduais, com infiltração de neutrófilos e macrófagos livres.
Sobre o quadro da paciente, penso que a evolução está bem característica de rubéola, com as características do exantema, a duração e evolução da fase prodrômica e existência de linfonodos palpáveis, conforme já foi citado.
Eu ainda acho que o quadro muito sugestivo de rubéola.
ResponderExcluir1) O exantema > Como foi comentado na sala o exantema era discreto se iniciou na face e depois se disseminou em forma craniocaudal segmentar, que é muito característico da rubéola.
2) O paciente evoluía com febre baixa de 38,5°C. Nesse caso a suspeita de rubéola aumenta. A febre do sarampo normalmente é alta, já a da rubéola é normalmente de baixa intensidade.
3)Também conta contra o sarampo a ausência de sintomas catarrais mais exuberantes ( como conjuntivite e coriza mucopurulenta ). Também não foi relatada na história a possível presença das manchas de KopliK, presentes na região retroauricular.
4) Tanto na rubéola quanto no sarampo, o hemograma é inespecífico, podendo mostrar linfocitose e linfopenia. Eu acho que o próximo passo é partir para exames sorológicos.
Parece que o médico que a atendeu em Guarulhos tinha razão...
ResponderExcluirEntão os próximos passos seriam notificar e solicitar a sorologia para rubéola, como já dito anteriormente.
Como é que se notifica a rubéola? quais são as informações necessárias? Para quem não lembra, isso pode ser visto no Guia de Vigilância do Ministério.
Quanto à semiologia das cadeias linfonodais, é melhor consultar livros de clínica médica ou pediatria. Alguns têm capítulos específicos de adenopatias, inclusive alguns de nossa lista de recomendados.
"Todos os casos suspeitos devem ser imediatamente notificados pelo nível local à secretaria municipal de saúde, seguindo o fluxo definido pelo nível estadual.
ResponderExcluirA ocorrência de um surto de rubéola deve ser notificado de imediato aos demais níveis
do sistema."
Caso suspeito de rubéola:
Todo paciente que apresente febre e exantema máculo-papular, acompanhada de linfoadenopatia
retroauricular, occipital e cervical, independente da idade e situação vacinal.
Deve-se notificar à secretaria municipal de saúde; investigar em até 48h; coletar sangue para sorologia no primeiro contato com o paciente; fazer vacinação de bloqueio (vacinar os contatos susceptíveis).
(Comentário de Carlos Henrique)
ResponderExcluirUm dos objetivos da aula foi o estudo das cadeias, quantas existiam...
Segundo o Condutas em Doenças Infecciosas temos:
Cabeça e pescoço:
Pré-auricular, retroauricular, occipital, cervical posterior ou profunda, gânglio amigdaliano, supraclavicular, submandibular, submentoniana, cervial anterior.
Membros superiores:
Epitroclear, axilar
Inguinal, Torácica, Abdominal
Segundo o mesmo livro, nós podemos encontrar diferenças quanto as cadeias acometidas nas doenças infecciosas propostas como diagnóstico diferencial:
Mononucleose:
Quando sintomática(10% crianças e 50-70% adultos), há linfadenopatia generalizada (80-90% com predominância em região cervical), simétrica, móvel, indolor(dor discreta) associada à dor de garganta, febre e linfocitose atípica. Cervicais posteriores são mais comuns, porém submandibulares e cervicais anteriores são também frequentes. Axilares e inguinais podem ser acometidos.
Rubéola pós-natal ou adquirida:
linfadenopatia dolorosa(retroauricular, cervical posterior e occipital, podendo durar várias semanas.
Concluo que pelo estudo das cadeias fica difícil diferenciar essas duas patologias, no entanto, outros achados no exame físico, como já citado anteriormente, podem ajudar. Neste sentido o exame físico na mononucleose pode revelar esplenomegalia, podendo haver discreto rash cutâneo. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos.
Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta. O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos
heterófilos no sangue ou através da sorologia para Epstein-Barr (mais específico)
No caso da mononucleose, o que chama a atenção, conforme Carlos Henrique comentou, é a adenopatia cervical, que é bem mais evidentes que o acometimento das demais cadeias.
ResponderExcluirMaria da Graça apresentava linfonodos cervicais de no máximo 1 cm de diâmetro. Isto é patológico?
Este comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirEm adultos, é comum encontrar algum gânglio palpável em região inguinal, axilar, cervical ou submandibular, de pequeno tamanho, secundários a processos inflamatórios e/ou inflecções pregressos, sem significado patológico.
ResponderExcluirNo caso desta paciente, este linfonodo cervical seria considerado reacional (provavelmente secundário à rubéola), pois os linfonodos cervicais que possuem até 1cm em seu menor diâmetro geralmente não são considerados patológicos. Vale salientar que o conteúdo do linfonodo avalia melhor se este é patológico ou não.
Esta observação de Anamaria praticamente afasta o diagnóstico de mononucleose infecciosa, como já comentado anteriormente.
ResponderExcluirO que chama a atenção do ponto de vista do acometimento linfonodal da paciente é que há vários linfondos palpáveis, aparentemente uniformes, embora não muito grandes, nem com sinais de inflamação, em três cadeias de cabeça e pescoço. Há ainda as cadeias inguinais acometidas, o que sugere uma doença sistêmica.
O que vocês esperam como resultado de sorologias para rubéola e sarampo de Maria da Graça (considerando também o uso das vacinas que ela deve ter tomado do calendário básico?)
ResponderExcluirApesar de ser quase um consenso que seja um caso de rubéola e não de sarampo, acredito que mais induzidos pela epidemiologia do que que pelo quadro clínico, visto que o quadro está inespecífico para ambas as doenças,pois não se sabe como esse rash evoluirá, pois está presente há apenas 1 dia. Não se conseguirá fechar esse diagnóstico sem a sorologia!
ResponderExcluirA rubéola é uma virose de pouco acometimento sistêmico caracterizada por febre baixa e que pode atingir no máximo os 38oC por volta do 5o. dia de doença, pode apresentar poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse e a característica lindoadenopoatia generalizada, mais comumente, dolorosa. Faltam, na anamnese, dados epidemiológicos de contato dessa paciente com alguém que estava com rubéola ainda em PE, visto que o período de incubação da doença é de 14 a 21 dias. Espera-se que, se for rubéola, encontre-se IgM + e também poderia-se identificar o vírus na secreção nasofaríngea e na urina até o 7o. dia após o aparecimento do exantema.
Quanto ao sarampo, não se deve excluir essa doença apenas pelo fato de ela está controlada no Brasil, já que que, tem-se visto casos pontuais dessa doença oriunda de vírus importados, como o surto que aconteceu na Bahia em 2006. Lembrar que essa paciente é uma viajante e que entrou em contato com muitas pessoas, principalmente, se tiver feito a viagem de ônibus de PE para SP, o que se encaixaria, até no período de incubação da doença que varia de 7 a 18 dias. O sarampo aparece, inicialmente, com os sinais prodrômicos de febre, tosse, coriza, conjutivite e fotofobia que se acentuam na fase exantemática, chegando a febre a 39 ou 40o.C no 5 dia e desaparecendo em crise por volta do 3o. dia do exantema. O diagnóstico é dado pela sorologia IgM específica ou pela identificação do vírus na urina ou secreção nasofaríngea até o 7o. dia do início do exantema.
O guia do MS diz que há evidencia de interrupção de transmissão autóctone do Sarampo no Brasil, entretanto, como a homogeneidade da cobertura vacinal de rotina encontra-se em níveis abaixo do necessário para uma adequada imunidade de grupo e como o vírus continua circulando em outros países do mundo, há o risco de recirculação desse agente infeccioso no Brasil.
A conduta do médico foi correta em parte, pois tratou sintomaticamente a paciente e recomendou que ela não entrasse em contato com pacientes grávidas, visto que a rubéola é uma forte hipótese diagnóstica e cujo período de transmissaõ vai de 5 a 7 dias antes do período de exantema até 5 a 7 dias após. Esperando, portanto, o resultado da sorologia. Ele deveria, no entanto, ter notificado imediatamente,como caso suspeito, visto que a paciente apresentava febre, exantema máculo-papular, tosse, coriza.
Conclusão: Professor, precisamos da sorologia!
Desculpa a demora, pessoal, mas não tenho mais internet. Como relator desse caso, deveria ter sido o primeiro a postar. Mas aí vai:
ResponderExcluirHipóteses: Sarampo. Rubéola. Mononucleose.
Objetivos: Pesquisar as cadeias linfonodais e confrontar com as linfadenopatias.
Confirmar vacinas (calendário vacinal) administradas na paciente.
Pesquisar teratogenicidade da rubéola na gestação.
Epidemiologia da rubéola e do sarampo.
Exames solicitados: Hemograma
Sorologia para mononucleose, rubéola e sarampo.
Beta HCG (controverso)
Mononucleose aparentemente já saiu da lista e, também ao meu ver, rubéola é a favorita.
ResponderExcluirO hemograma já saiu e a sorologia é que vai dirimir todas as dúvidas.
Ausência de casos autóctones significa que se for sarampo obrigatoriamente o vírus veio de fora? Nesse caso, deve haver história de contato com alguém que veio do exterior.
Ambas as hipóteses indicam que o contato foi em Pernambuco, pois os sintomas já estão há 3 dias e o período de incubação mínima é de 7 dias.
Quanto à rubéola na GESTAÇÃO:
O que é rubéola congênita?
- É a rubéola que o feto adquire da mãe durante o período de gestação. Nesse caso, a doença pode trazer complicações como a malformação. A rubéola impede a duplicação do material genético celular, interfere na formação de órgãos como o coração, inflama tecidos, prejudica o sistema nervoso e leva a calcificações no cérebro (resultando em retardo mental e deficiências de movimentos).
Como evitar?
- Para evitar a rubéola congênita a única medida é a mulher se imunizar antes da gravidez. A vacina é gratuita e está à disposição nos postos de saúde
Manifestações:
Os bebês com rubéola congênita podem apresentar as seguintes manifestações:
Peso baixo
Lesões nos olhos como catarata, glaucoma e retinite (inflamação na retina)
Surdez
Microcefalia (cabeça pequena), meningoencefalite ou atraso mental
Doença congênita do coração
Púrpura Trombocitopênica (que provoca hemorragias da pele e das mucosas)
Hepatomegalia (fígado grande)
Icterícia (devido à inflamação do fígado) e hepatite
Lesões ósseas
Previna antes da gravidez
A prevenção à rubéola congênita começa antes da gravidez com uma visita a um ginecologista, que deve solicitar exames para detectar se a mulher já teve ou não a doença. O risco da doença depende do grau de imunidade da mãe. Caso contrário, se for imunizada e engravidar em seguida, pode transmitir a doença ao bebê, já que a vacina contém o vírus da rubéola.
Quando a doença é adquirida no início da gravidez, o risco de complicações para o feto depende do período. No primeiro mês, é de 50%, no segundo, 30%, no terceiro, 20% e do quarto em diante o risco cai para 5%, o que não exclui por completo o surgimento de infecções. Outro problema também relacionado à rubéola congênita está no fato do próprio bebê que nasce com algum problema transmitir a doença para outras pessoas. O contágio ocorre em até um ano.
(por Antônio)
ResponderExcluirAcho que seja Rubéola...Mas e a adenopatia inguinal?Não encontrei nada a respeito...