Jonas, 12 anos, branco, procedente de Paulista (PE), é levado a serviço de pronto-atendimento pela sua genitora por terem surgido “carocinhos”vermelhos pelo corpo havia dois dias. Dois dias antes, começara a apresentar febre. O médico que o atendeu percebeu linfonodos de cadeias cervicais com
Febre alta (39oC), três picos ao dia, que melhorou após o surgimento do exantema.
Vacinação completa.
Quais foram os exames solicitados mesmo?
E os objetivos de aprendizagem?
Objetivos:
ResponderExcluir1) Lesões elementares dermatológicas;
2) Percentual da presença de exsudato nas faringites bacterianas e nas virais;
3) Doenças exatemáticas.
Hipóteses principais:
1) Escarlatina;
2) Faringite estreptocócica;
3) Mononucleose.
De acordo com o Manual de Diagnóstico Diferencial em Pediatria, acredito que o diagnóstico mais provável é o de escarlatina. Isso porque a evolução do quadro é caracterizada pelo aparecimento da febre e, em 24-48h, inicia-se o exantema maculopapular (de característica centrífuga: tronco, face, pescoço -> membros). A febre é alta, tal qual o quadro descrito (>38°C) e há linfonodomegalia cervical dolorosa.
O diagnóstico de mononucleose torna-se menos provável devido ao raro aparecimento de rash cutâneo nesses pacientes (aproximadamente 5% de acordo com o livro Condutas em Doenças Infecciosas), embora a sintomatologia seja bastante semelhante.
A rubéola, apesar de também possuir um quadro semelhante (febre, astenia mais exacerbados em adolescentes) com linfadenopatia predominantemente em cadeias cervicais e exantema em tronco e face, tem seu valor diminuído devido ao calendário vacinal completo, conforme já discutido em sala. No entanto, o guia do ministério da saúde coloca que casos suspeitos devem ser considerados independentemente da idade ou situação vacinal...
Amadeu
Também acredito que o diagnóstico seja Escarlatina, como complicação não-supurativa de uma faringite estreptocócica. A Escarlatina é ocasionado pelo efeito da toxina eritrogênica SPE dos tipos A,B ou C. Normalmente acomete crianças com mais de cinco anos, não acometendo crianças pequenas por persistência de anticorpos maternos protetores (neonatos)ou imaturidade imunológica (ausência de hipersensibilidade às toxinas ertitrogênicas).
ResponderExcluirO quadro clínico é compatível, com febre alta, adenomegalia cervical dolorosa e faringite na fase prodrômica e o exantema maculopapular de distribuição característica.
Contudo, o dianóstico de Mononucleose Infecciosa não pode ser descartado antes do hemograma por apresentar um quadro clínico semelhante. Na Escarlatina esperaríamos leucocitose com netrofilia e desvio à esquerda, enquanto na mononucleose haveria linfocitose com predomínio de linfócitos atípicos. A mononucleose também é menos provável devido ao rash cutâneo, pois ocorre em 3 a 8% dos pacientes, ao menos que sejam administradas inadvertidamente ampicilina ou penicilina aos pacientes, os quais cursariam com rash em aproximadamente 90 a 100% dos casos.
Não consegui encontrar a porcentagem de exsudato nas faringites bacterianas e virais, mas encontrei que deve-se observar a idade do paciente para julgar se uma faringite com exsudato é bacteriana ou viral, pois ambas podem cursar com ou sem exsudato. Em menores de três anos predomina a faringotonsilite exsudativa viral, cujo principal responsável é o adenovírus. Em maiores de três anos, a presença de hiperemia de tonsilas + exsudato sugere etiologia bacteriana, sendo o S. pyogenes responsável por 20 a 30% dos casos. Contudo, o mesmo aspecto também pode ser observado na faringotonsilite devido á Mononucleose.
Um dos objetivos pedidos na última discussão foi o estudo das lesões elementares dermatológicas, mais exclusivamente a definição de PÁPULAS.
ResponderExcluirPelo livro de Dermatologia de Emmanuel França, pápula é uma elevação pálpavel circunscrita menor que 0,5cm de diâmetro. Pode ser exclusivamente epidérmica (verruga vulgar e molusco), dérmica (xantoma disseminado) ou dermo-epidérmica (líquen plano). A confluência de numerosas pápulas, gerando uma lesão em platô discretamente elevada, constitui uma placa.
Sobre o caso 10, também acredito que seja ESCARLATINA, pelos mesmos motivos já expostos por Amadeu e Ayana.
Os exames solicitados pelo grupo foram:
1) Hemograma
2) Cultura de secreção de orofaringe
3) Sorologia para EBV
Queria aproveitar a oportunidade para dar uma sugestão.
Não sei se todos concordam comigo, mas acho que precisamos nos organizar mais na nossa discussão. Acho que ficou muita gente falando ao mesmo tempo, isso atrapalha um pouco. Também não sei se uma melhor organização ajudaria a aumentar as nossas notas, pois foram baixas na última tutoria.
O que vocês sugerem? (Apenas estudar mais? =P)
Carolina
Concordo com vocês três.
ResponderExcluirO raciocínio está perfeito e apesar de Ayana nem ninguém ter encontrado a prevalência da exsudação nas tonsilites bacteriana e viral (tentem os capítulos de faringotonsilite - ou quem sabe na aula que haverá sobre o assunto), pode-se supor que sem toda a tonsilite bacteriana produz secreção.
Ou seja, a ausência de exsudato não afasta a etiologia bacteriana.
Assim sendo, eis o resultado do hemograma:
Hemácias: 4,28 x 106/mcL; Hb: 10,5 g/dL; Ht: 35,4%. RDW: 12,3%
Leucócitos: 7.200 /mcL (bastões: 5%; segmentados: 50%; eosinófilos: 9%; basófilos: 2%; linfócitos típicos: 28%; linfócitos atípicos: 0%; monócitos: 6%).
Plaquetas: 350.000/mcL.
Série branca: presença de granulações tóxicas em vários neutrófilos.
E agora, qual a conduta? Como fechar o diagnóstico e o que fazer com Jonas?
Quanto à sugestão de Carolina, também é perfeita. Acho que faltou isso no último encontro.
ResponderExcluirÉ tarefa do coordenador organizar a discussão, o que às vezes não é fácil. Aliás, divulguei a nota da coordenadora errada, mais baixa do que realmente foi.
Se bem que estudar é sempre bom.
Lembrem-se que o que se exige nas tutorias não é o conhecimento em si, e sim o conhecimento aplicado ao caso, na tentativa de resolver o(s) problema(s).
Bem, sobre as faringotonsilites, o que eu achei que melhor contribuía para nossa discussão foi:
ResponderExcluir*O paciente com faringoamigdalite viral apresenta sintomas de leve intensidade. Os
principais são dor de garganta e disfagia. A maioria dos pacientes irá apresentar mialgia e
febre baixa, associadas a coriza hialina e espirros. O exame físico mostra eritema da
mucosa faríngea. As tonsilas podem estar aumentadas, mas freqüentemente não há
exsudato. Características que sugerem etiologia viral são: febre moderada, tosse, coriza e
obstrução nasal, ausência de adenopatia ou adenopatia difusa.
(do site da Fundação Otorrinolaringologia)
Não consegui achar a porcentagem que cursava com material exsudativo.
* Os sinais e sintomas da faringotonsilites de causa bacteriana variam de uma dor de garganta e mal-estar moderados (30-50% dos casos), até febre alta, náuseas, vômitos e desidratação (10% dos casos). O início é abrupto, agudo, caracterizado por odinofagia, febre alta, cefaléia e dor abdominal. A mucosa tonsilar está tipicamente hiperemiada, ocasionalmente com edema, com exsudato presente em 50-90% dos casos. A adenopatia cervical é muito comum (30-60% dos casos). O exantema escarlatiniforme, quando se apresenta na forma clássica é bastante indicativo de infecção bacteriana, porém é pouco frequente.
(Associação Interamericana de Otorrinolaringologia Pediátrica - Arquivo: Tonsilite viral ou bacteriana?)
Muito boa a sua contribuição, Aline.
ResponderExcluirSó discordo de quem escreveu, pois muitas vezes em crianças, as faringotonsilites virais cursam com febre alta. O texto que você reproduziu deixa a entender que se a febre é alta, provavelmente a etiologia é bacteriana, ou seja, a prescrição de antimicrobianos é condicionada pela intensidade da febre.
E agora? Como podemos resolver o problema de Jonas?
Bem, apesar de já termos o resultado do Hemograma (que foi um dos exames solicitados por nós no último encontro) e como eu acho que todos continuam pensando em ESCARLATINA, para resolver o problema de Jonas eu também solicitaria a cultura de secreção da orofaringe (que também já havíamos pedido). Pois o diagnóstico definitivo da Escarlatina é feito pelo isolamento do Streptococcus pyogenes nessa cultura.
ResponderExcluir"A escarlatina pode ter complicações precoces, durante a fase aguda da doença, e complicações tardias, que surgem semanas após o seu desaparecimento.
As complicações na fase aguda da doença resultam da disseminação da infecção estreptocóccica a outros locais do organismo, causando, por exemplo, otite, sinusite, laringite, meningite, etc.
As infecções tardias surgem após a cura da doença e são a febre reumática (lesão das válvulas do coração) e a glomerulonefrite (lesão do rim que pode evoluir para insuficiência renal). Estas complicações são potencialmente graves e para diminuir a sua ocorrência é importante o tratamento adequado das infeccões estreptocóccicas."
A escarlatina pode ser facilmente controlada com antibióticos. A bactéria causadora é altamente sensível à penicilina. Existem outros antibióticos também eficazes como a claritromicina, a azitromicina, a amoxicilina e as cefalosporinas.
OK, Carolina. Mas e então? Vai esperar o resultado da cultura de secreção de orofaringe, que leva uns 5 a 7 dias para ficar pronta? Ou já vai iniciar o antibiótico? Qual? Ou será que existe outro exame cujo resultado sai mais rápido que a cultura?
ResponderExcluirPoderíamos solicitar o teste rápido, que pesquisa antígenos, principalmente carboidrato da cápsula. Não sei exatamente o tempo de resultado desse exame.
ResponderExcluirEncontrei em um site que o teste rápido sai em cerca de 20 minutos!
ResponderExcluirPossui altas sensibilidade e especificidade!
Vale pedir Antiestreptolisina O neste caso ou é viagem minha?
ResponderExcluirA outra opção de exame seria o teste rápido para a detecção do antígeno estreptocócico na secreção de orofaringe. Inclusive, quando o resultado deste teste é positivo, dispensa a cultura.
ResponderExcluirEm relação ao tratamento, este deve ser iniciado até o sétimo dia após o início do quadro, para que haja sucesso na prevenção das complicações supurativas (otite média, sinusite, abscesso periamigdaliano etc) e não supurativas (GNDA e febre reumática), sendo as duas últimas as mais temidas em virtude de elevarem de forma significativa a morbidade da infecção.
Então, se até o sétimo dia de doença, não houver resultado confirmatório de exames laboratoriais, acredito que o tratamento deve ser iniciado. Afinal de contas, a clínica é soberana e o principal objetivo do tratamento é impedir as complicações.
A droga de escolha é a penicilina benzatina, sendo capaz de garantir (em dose única) nível tecidual por 10 dias para erradicação do Streptococcus pyogenes. Em pacientes alérgicos a penicilina, os macrolídeos podem ser utilizados.
Um aumento significativo no título da antiestreptolisina O e/ou anti-DNAse durante uma convalescença é indicativo de infecção estreptocócica. Este teste é particularmente útil quando, em virtude do tratamento com antimicrobianos, a cultura de secreção orofaríngea resultou negativa. O que não seria o caso deste paciente, não neste momento.
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