Mabel, 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante do ensino médio, natural e procedente do Recife, queixa-se que há 1 semana apresenta febre (até 38,5oC), astenia, anorexia e dor de garganta. Há 4 dias vem notando tumorações em pescoço, dolorosas. Cria cães e gatos em casa. Ao exame físico, está afebril, normocorada. Apresenta hiperemia de orofaringe, hipertrofia de tonsilas, sem exsudato. Linfonodos palpáveis em cadeias cervical jugulo-carotídea de ambos os lados, submentonianas, axilares, de consistência elástica, medindo de
HD:
- Toxoplasmose.
- Mononucleose infecciosa.
- Doença da arranhadura do gato.
- Infecção aguda pelo vírus da imunodeficiência humana.
Hemácias: 4,8 milhões/mL; Hb: 16,1 g/dL; Ht:48 %.
Leucócitos totais: 11.590 /mL.
× Bastões: 2% ; Segmentados: 39%, Eosinófilos: 8%; Linfócitos típicos: 41%; Linfócitos atípicos: 7%; Monócitos: 3%
Plaquetas 180.000/mL.
Quais foram os objetivos de aprendizagem mesmo?
Os objetivos são:
ResponderExcluirO diagnóstico diferencial entre 4 hipóteses diagnosticas (Toxoplasmose,AIDS,Doença da arranhadura do gato e mononucleose) e a definição de linfadenopatia generalizada e pesquisa de anticorpos heterófilos.
A distinção entre linfonomegalia localizada e generalizada é muito útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial,sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição.Considera-se a linfonodomegalia como generalizada quando esta acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente.A linfonodomegalia generalizada ocorre devido a processos sistêmicos e sempre deve ser investigada.Por se tratar de um processo sistêmico,o exame físico nestes pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos,como a busca por hepatoesplenomegalia,icterícia,anemia,febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica.
ResponderExcluirJá as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer devido a processos infecciosos focais, podendo frequentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico ou outra doença de gravidade.
Fonte:Pronto-Socorro - Diagnósticos e tratamento em emergências.
Cadeias ganglionares superficiais – localização, territórios de drenagem e patologias associadas
ResponderExcluirCADEIA GANGLIONAR TERRITÓRIO DE DRENAGEM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTRA MASSAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Cabeça e pescoço
Jugulo-carotídea Lingua, amigdalas, parótidas Tumor glómico, quisto braquial, quisto do canal tireo-glosso, nódulo tiróideu Infecção ORL, infecção dentária, tuberculose, toxoplasmose, tumor (ORL tiróideu), ou linfoma
Submandibular Língua, glândula submaxilar, lábios, boca, conjuntiva Hipertrofia duma glândula parótida ou submaxilar, quisto braquial Infecções da cabeça, pescoço, seios peri-nasias, ouvidos, olhos, couro cabeludo e faringe, tumor ORl ou endobucal
Submentoniana Lábio inferior, pavimento bucal, extremidade da lingua, pele da face Hipertrofia de uma glândula sub-lingual Mononucleose infecciosa, CMV, toxoplasmose
Cervical Posterior Couro cabeludo e nuca, pele dos braços e região peitoral e tórax Tuberculose, rubéola, linfoma, tumores da cabeça e pescoço
Occipital Couro cabeludo e cabeça Infecções do couro cabeludo, rubéola, linfoma de baixo grau de malignidade
Pré-auricular Pálpebras, conjuntivas, pavilhão auricular e região temporal Canal auditivo esterno
Post-auricular Canal auditivo externo, pavilhão auricular, couro cabeludo Infecções locais
Supraclavicular
Direita Mediastíno, pulmões e esófago Ectasia venosa, tecido adiposo do escavado supraclavicular Tumores do mediastino, esófago e pulmão
Esquerda Cavidade abdominal via canal torácico Ectasia venosa, tecido adiposo do escavado supraclavicular Linfoma, neoplasia intra-abdominal particularmente gástrica
Axilar Membros superiores, parede do tárax e mamas Hidrosadenite Infecções do membro superior, doença da arranhadela do gato, linfomas, tumor da mama, brucelose, melanoma
Epitroclear Antebraço e mão Higroma quístico Infecções da mão e antebraço, linfoma, sarcoidose, tularémia, sífilis secundária
Inguinal Pénis, escroto, vulva, vagina, períneo, região glútea, parede abdominal inferior, canal anal Hidrosadenite, hérnia inguinal, flebite da crossa da safena Infecções do membro inferior, DST, linfoma, neoplasia pélvica, peste bubónica
OK, Antônio, essas informações são valiosíssimas.
ResponderExcluirDiante da definição de linfadenopatia generalizada, as quatro hipóteses continuam as mesmas? Alguma perde força?
Eu acho que a linfadenopatia é generalizada,pois há sinais sistêmicos,apesar das cadeias citadas no caso serem próximas.Estou certo professor?
ResponderExcluirA infecção causada por B.henselae pode ocorrer depois de mordida ou arranhadura por gato,cachorro ou macaco.A apresentação clássica da doença ocorre em 90% dos casos e é caracterizada por uma linfadenite subaguda regional frequentemente precedida por uma lesão primária no local da inoculação. O período de incubação é de 3 a 10 dias,com linfadenite ocorrendo de 1 a 7 semanas.
ResponderExcluirEM 1/3 DOS CASOS,O PACIENTE APRESENTA,O PACIENTE APRESENTA SINTOMAS SISTÊMICOS (fala a favor da exclusão,pois apenas 1/3 dos infectados apresentam fenômenos sistêmicos)como febre,mal-estar,fadiga,cefaléia,sudorese noturna,rash transitório,dor de garganta.Leucocitose discreta e aumento do VHS podem ocorrer.
Mais da metade dos casos tem somente um linfonodo acometido,20% têm múltiplos linfonodos da mesma cadeia e 1/3 o acometimento de várias cadeias (fala a favor da exlusão,pois apenas 1/3 dos infectados t~em acometimento de várias cadeias.
Fonte:Pronto-Socorro - Diagnósticos e tratamento em emergências.
Com os aspectos citados acima e com a presença de linfócitos atípicos e eosinofilia,acho que podemos exluir DAG das hipóteses diagnósticas.
Certíssimo, é isso mesmo.
ResponderExcluirA DAG é menos provável, de longe.
Como é que vocês investigariam as outras hipóteses diagnósticas?
Poderíamos excluir também a infecção aguda por HIV,pois na síndrome aguda haveria uma queda de linfócitos que não se observa.
ResponderExcluirO valor relativo de linfócitos é de 20 a 45% e nossa paciente apresenta 48%, mas acho que o teste de HIV é válido para paciente se ela tem atividade sexual ou é de algum grupo e risco.
O quadro clínico de toxoplasmose geralmente é benigno, autolimitado e assintomático em até 90% dos casos.
ResponderExcluirA mononucleose têm um maior prevalência de sintomas na orofaringe e é conhecido como a "doença do beijo" ,perfeitamente plausível numa paciente de 17 anos. A diferenciação é laboratorial, mas diante do exposto acima,se eu fosse apostar,seria na mononucleose infeciosa.
Fonte:Pronto-Socorro - Diagnósticos e tratamento em emergências.
ResponderExcluirDiagnóstico de Mononucleose infecciosa
ResponderExcluirAtualmente, o diagnóstico de mononucleose infecciosa é feito, na maioria dos casos, por meio de testes para detecção de anticorpos específicos ao antivírus de Epstein-Barr. O teste mais sensível para a detecção de anticorpos IgM anticápside viral (antivca) é o ELISA,positivo em até 99% dos casos, mas transitório, permanecendo positivo,em média, por 3 meses. Outros testes disponíveis,porém menos utilizados são o EA (eraly antigen) e o EBNA (antígeno nuclear).O diagnóstico também pode ser realizado pela pesquisa positiva de anticorpos heterófilos, que aglutinam hemácias de outras espécies que não a do soro testado. Trata-se de anticorpo da classe IgM, detectado pela reação de Paul-Brunnel-Davidson, com aglutinação de hemácias de carneiro e ou cavalo. Na mononucleose,encontram-se títulos de 1/56 ou mais,que permanecem positivos por vários meses.A positividade do teste,que pode alcançar até 90% na infância, diminue significamente com a idade.
Diagnóstico de Toxoplasmose
O diagnóstico de infecção aguda por Toxoplasma gondii se faz pela detecção de IgM, porém é importante ressaltar que o IgM pode persistir positivo por até 12 meses após a infecção inicial. Em gestantes, devido ao risco de infecção congênita, é importante a confirmação da infecção recente. Podemos realizar o teste da avidez para avaliar o tempo de infecção, sendo quando menor a avidez, mais recente a infecção.
Fonte:Pronto-Socorro - Diagnósticos e tratamento em emergências.
ResponderExcluirPelo jeito o plantão está calmo...
ResponderExcluirÉ verdade que o hemograma não é compatível com infecção aguda pelo HIV, mas como é um diagnóstico importante para ser confirmado ou afastado, afinal é uma doença ainda incurável, vale a pena pesquisar.
Diante do exposto anteriormente por Antonio, quais seriam os testes solicitados para Mabel?
Diante de um quadro clínico compatível com mononucleose, associado à leucocitose com linfocitose e atipia linfocitária, é necessária apenas a presença de uma reação positiva no teste de Paul-Brunnel Davidsohn (anticorpos heterófilos) para fechar o diagnóstico de mononucleose infecciosa.
ResponderExcluirVale lembrar que este exame torna-se positivo em apenas 40% dos pacientes na primeira semana de doença e em até 80 a 90% durante a terceira semana. Algumas pessoas podem não apresentar estes anticorpos. Desta forma, um teste negativo não afasta o diagnóstico.
Para estes casos, costuma-se solicitar os anticorpos anti-EBV. A presença do anti capsídeo viral (anti-VCA) da classe IgM costitui-se no teste mais valioso e específico para o diagnóstico de infecção aguda pelo EBV, bastando este achado para a confirmação diagnóstica.
Apesar do hemograma da paciente falar mais a favor da mononucleose, não se pode descartar a toxoplasmose que cursa com os mesmos sinais e sintomas da mononucleose (síndrome mono-like). Nesse caso, seriam solicitados também IgM ELISA para toxoplasmose e como nunca é demais, um teste de HIV também é recomendado. Inclusive, apenas uma minoria dos pacientes infectados por toxoplasmose apresenta a forma sintomática e a maioria dos sintomáticos são imunodeprimidos.
Acredito que o diagnostico seja toxoplasmose...Logicamente existe o diagnostico diferencial com a sindrome de mononucleose (mononucleose infecciosa, citomegalovirose, infeccao aguda pelo HIV), sendo necessario solicitar as sorologias...contudo o quadro clinico fala a favor da forma linfadenitica da toxoplasmose (infeccao aguda pela toxoplasmose em imunocompetentes), associado ao hemograma que apresenta tambem linfocitos atipicos e eosinofilia (presente de forma inespecifica em infeccoes por protozoarios e parasitoses intestinais). Na mononucleose infecciosa sintomatica as manifestacoes clinicas podem ser mais exuberantes, como faringoamigdalite associada a exudato pseudomembranoso em 50% dos casos, assim como petequias em palato, linfadenomegalia regional (espeialmente cervical posterior) ou generalizada gigante, febre prolongada e esplenomegalia em 50% dos casos. Acho que a imunossupressao nao se enquadra, apesar de poder ser investigada, pois as manifestacoes da toxoplasmose no imunossuprimido geralmente acometem olhos, pulmoes e especialmente o SNC, apresentando-se de forma grave...
ResponderExcluirPara o diagnostico da toxoplasmose deve-se solocitar IgM, contudo tal anticorpo pode estar negativo, podendo-se solicitar IgG de forma pareada, pois o aumento de seus titulos tambem fala a favor da infeccao aguda e anticorpos especificos das classes IgA e IgE, caracteristicos da fase aguda da infeccao. Deve-se solicitar sorologia para HIV, para EBV e um beta-HCG, a fim de se tentar prevenir a toxoplasmose congenita em caso de confirmacao desse diagnostico.
ResponderExcluirAs sorologias ficaram prontas:
ResponderExcluirSorologia para HIV (Elisa I) : negativa.
Sorologia para EBV (Elisa): anti EBV-VCA: IgG : positivo ; IgM : negativo.
Sorologia para toxoplasmose:
IgM (Elisa - captura): 0,98 UI/mL - Valores de referência: Não reagente : < 0,9 UI/mL; Indeterminado: 0,9 – 1,1 UI/mL ; Reagente: > 1,1 UI/mL
IgG (imunofluorometria): 2,3 UI/mL - Valores de referência: Não reagente: < 2,0 UI/mL ; Indeterminado: 2,0 – 6,0 UI/mL ; Reagente: > 8,0 UI/mL
Também ficou como objetivo os exames para diagnóstico de mononucleose:
ResponderExcluirNo condutas em doenças infecciosas, é citado que o anti-vca é mais usado para casos atípicos de mononucleose e para os casos em que o monoteste (presença de anticorpo heterófilo - reação de PBD) é negativo.
Quanto à doença da arranhadura do gato, torna-se improvável seu diagnóstico devido à linfonodomegalia generalizada. Nessa doença os linfonodos acometidos tendem a ser regionais, com uma lesão de pele (podem ser ulcerações, pápulas, vesículas, crostas...) precedendo o aumento do gânglio.
Quanto ao quadro da paciente, acho que realmente está sugestivo de toxoplasmose. Pelo acometimento preferencial dos linfonodos, com característica generalizada, pensei na forma de linfadenite toxoplásmica.
Devido a sorologia indeterminada, sugiro solicitar uma dosagem seriada de IgG (em caso positivo para toxoplasmose, os títulos tendem a aumentar na infecção aguda, com pico em torno da oitava semana) e/ou teste de avidez de IgG (em infecções recentes, os anticorpos se ligam fracamente ao antígeno), IgA (por também ser detectado em formas agudas).
Caso a doença seja confirmada, concordo com o que já foi citado sobre solicitar beta-hcg para verificar a possibilidade de gravidez, pois isso tanto define uma mudança no tratamento a ser estabelecido como define uma nova rotina de cuidados para essa paciente.
Analisando o resultado dos exames sorológicos, acredito se tratar de um caso de toxoplasmose.
ResponderExcluirA fase aguda da mononucleose é marcada pelo aparecimento da IgM e IgG anticapsídeo viral em todos os casos. O anticapsídeo da classe IgM persiste por quatro semanas, eventualmente por até três meses, e depois desaparece ,gradualmente. O anticapsideo da classe IgG apresenta pico no final da fase aguda da mononucleose, declina lentamente ao longo de semanas a meses e persiste com níveis por toda a vida.
No caso da suspeita de toxoplasmose, verificamos que os anticorpos IgM surgem em 5 dias, diminuindo em poucas semanas ou meses. Podendo persistir por 1 ano. Já os anticorpos da classe IgG surgem em 1 – 2 semanas com pico em 1 – 2 meses; caem variavelmente; podendo persistir por toda a vida.
Como a paciente está no seu 7° dia de doença acredito que o resultado dos anticorpos IgG e IgM para toxoplasmose na faixa de resultado indeterminado, se deve a precocidade da doença que ainda não teve tempo de elevar consideravelmente os níveis sorológicos. Agora no caso da mononucleose um exame sorológico para IgM com resultado negativo e um IgG positivo, nos leva a conclusão de que ela já teve a doença em outra ocasião, não sendo a causa da sua atual doença, pois segundo o livro de condutas em doenças infecciosas o IgM é positivo em praticamente todos os casos de fase aguda da mononucleose infecciosa.
Bem, diante de tantos comentários tão bons, nem sei mais o que acrescentar.
ResponderExcluirMas, por conta da sorologia ainda indeterminada, concordo inteiramente com Xandon e Amadeu.
Sobre nossas hipóteses diagnósticas, foram bastante prudentes. E depois de todas essas explicações eu também excluiria a Doença da Arranhadura do Gato pelo já exposto acima.
Sobre as duas principais hipóteses que ainda restaram, posso dizer que a FORMA GANGLIONAR da TOXOPLASMOSE é responsável por 30% das adenomegalias atendidas em ambulatório. O comprometimento ganglionar pode ser generalizado, com adenomegalias cervicais posteriores, geralmente bilaterais. Gânglios axilares, inguinais e mesentéricos às vezes são comprometidos. Esta alteração pode persistir por uma ou mais semanas. Assemelham-se à MONONUCLEOSE INFECCIOSA e é acompanhada de linfócitos atípicos no sangue periférico.
"Agora no caso da mononucleose um exame sorológico para IgM com resultado negativo e um IgG positivo, nos leva a conclusão de que ela já teve a doença em outra ocasião, não sendo a causa da sua atual doença, pois segundo o livro de condutas em doenças infecciosas o IgM é positivo em praticamente todos os casos de fase aguda da mononucleose infecciosa."
Por isso, também acredito tratar-se de TOXOPLASMOSE.
Diante dessa sorologia,deve ser mesmo toxoplasmose mesmo.
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