Maria José, 10 anos, parda, natural e procedente de Goiana (PE).
Há cerca de 6 meses vem apresentando anorexia e astenia progressivas e aumento de volume abdominal. Há cerca de 3 meses surgiu febre, de início irregular, mas que se tornou diária há 2 semanas. Palidez desde então. Olhos amarelados há 3 dias.
Períodos de diarréia nos últimos 2 meses. Episódios de sangramento gengival. “Emagrecimento” (não sabe quantificar perda de peso). Urina escurecida.
Há três anos teve “calazar”, tratada em hospital local com injeções, apresentando boa evolução.
Mora com pais agricultores e dois irmãos maiores, sadios; casa de taipa, sem água encanada, com eletricidade, próxima a “lixão”; cães nas redondezas.
Ao exame, peso:
Encaminhada de hospital local, onde estava internada há 4 dias em uso de antimoniato de meglumina, via IM, sem melhora.
Quais são os problemas a serem resolvidos?
Quais foram os objetivos de aprendizagem?
Os objetivos de aprendizagem foram:
ResponderExcluir1- Conceituar recidiva e reinfecção na Leishmaniose visceral (LV)
2- Explicar o quadro clínico baseado nas hipóteses diagnósticas (LV/Enterobacteriose septicêmica prolongada – ESP)
3- Verificar as reações adversas ao Glucantime
Precisamos pensar no que pode estar acontecendo com Maria José. Será que pode ser uma reinfecção? Será que pode ser uma recidiva? Será que quando ela teve calazar há 3 anos, fez o tratamento adequado e entrou nos critérios de cura?
Li que o conceito de RECIDIVA na LV é o recrudescimento da sintomatologia em até 12 meses após a cura clínica. E também que 5 a 10% daqueles aparentemente curados apresentam recidiva, a maioria das vezes dentro de 6 meses após o final do tratamento.
No caso de Maria José, já se passaram 3 anos da doença, portanto muito tempo para ser uma recidiva. Estou certa?
Reinfecção: Infecção que se junta a uma infecção preexistente, mas não evolutiva ou aparentemente curada, que é provocada pelo mesmo agente patogênico.
Sobre reinfecção na LV, li que “o fato de que a recuperação de uma infecção causada por Leishmania confere imunidade à reinfecção, sugere que o controle das leishmanioses por meio de vacinação é possível”. Também que “um princípio coerente é o de que a cura e a resistência à reinfecção estão associadas a uma resposta intacta de células Th1, produção de IFN-gama e ativação dos macrófagos para destruir amastigotos intracelulares”.
Então, será que Maria José está completamente imune à doença?
Porém, os fatores de risco para a LV continuam ao lado de Maria José: área endêmica, condições sócio-econômicas precárias, cães nas redondezas. Além disso, a paciente apresenta um IMC muito abaixo do normal chamando a nossa atenção para uma subnutrição.
Efeitos adversos do Glucantime: artralgia, mialgia, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, plenitude gástrica, pirose, prurido, febre, fraqueza, cefaléia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema, herpes zoster, insuficiência renal, icterícia, sinais de hepatoxicidade, aumento da diurese e perda transitória da capacidade de concentração urinária, pancreatite aguda, alteração da amilase e lipase (interromper o tratamento se o aumento de amilase for superior a 4 vezes o normal e 15 vezes para a lipase), cardiotoxicidade ( arritmias e alterações eletrocardiográficas - inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTC ).
Bem, o que encontrei sobre recidiva foi: "Recidiva – recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica. É considerado caso novo o reaparecimento de sintomatologia após 12 meses de cura clínica, desde que não haja evidência de imunodefi ciência." E também vi isto: "Um dos aspectos mais marcantes na evolução da leishmaniose na presença de infecção por HIV é a
ResponderExcluirtendência a recidivas. Sessenta por cento dos pacientes tratados apresentam recidiva após
seis a nove meses e 90%, após 12 meses."
Estes trechos foram tirados do site do MS. O professor comentou alguma coisa sobre como foi o tratamento da paciente?
A mãe de Maria José achou o resumo de alta do hospital e constava que ela havia feito 20 dias de glucantime com boa resposta e sem intercorrências.
ResponderExcluirNão comentei em classe, mas o IMC não é um bom indicador nutricional para crianças. Na idade pediátrica, são mais usados os indicadores peso-idade, peso-altura, altura-idade, obtidos a partir das curvas de crescimento. Baseado nesses indicadores, qual é o estado nutricional de Maria José$
Se vocês estão achando que a paciente tem uma reinfecção de leishmaniose visceral, dá para explicar todo o quadro clínico que ela apresenta$
O reinício do glucantime foi adequado$
Podemos mantê-lo agora, ou é melhor trocar para outra droga anti-leishmania$ Qual seria ela$
De acordo com as novas curvas da OMS temos:
ResponderExcluirPeso-idade
-A paciente encontra-se entre -2 e -1 no z-scorese e percentil >=3 e <97 , ou seja, peso Adequado ou Eutrófico.
http://www.who.int/growthref/cht_wfa_girls_perc_5_10years.pdf
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/graficos_oms/maiores_5anos/peso_por_idade_meninas_escores.pdf
Estatura-idade
-Estatura adequada para a idade.
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/graficos_oms/maiores_5anos/estatura_por_idade_meninas_escores.pdf
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/graficos_oms/maiores_5anos/estatura_por_idade_meninas_percentis.pdf
IMC
-Baixo IMC para idade
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/graficos_oms/maiores_5anos/imc_por_idade_meninas_percentis.pdf
http://nutricao.saude.gov.br/documentos/graficos_oms/maiores_5anos/imc_por_idade_meninas_escores.pdf
Apesar do IMC a criança apresenta boa estatura e peso para a idade, o que faz parecer um bom estado nutricional. Acredito que a paciente pode apresentar deficiências nutricionais graves, consequentes à doença, não mensuráveis por esses índices.
Continuo achando que Maria está bem abaixo do peso para sua idade (DESNUTRIÇÃO=IMUNOSSUPRESSÃO) (IMC 13,85 e análise no gráfico de crescimento abaixo do percentil 5).
ResponderExcluirProcurei ler mais sobre a reinfecção e vi que o resultado de uma infecção com leishmanias pode tomar dois cursos. Na maioria dos casos o sistema imunitário reage pela produção de uma resposta citotóxica (resposta Th1) que destrói os macrófagos portadores de leishmanias. Nestes casos a infecção é controlada e os sintomas leves ou inexistentes, curando-se o doente ou desenvolvendo apenas manifestações cutâneas. Se o sistema imunitário escolher antes uma resposta (humoral ou Th2) com produção de anticorpos, não será eficaz a destruir as leishmanias. Nestes casos a infecção promoverá uma doença grave. Um paciente imunodeprimido não reage com nenhuma resposta imunitária vigorosa. Desenvolvem progressões muito mais perigosas e rápidas.
Maria apresenta-se com quadro de desnutrição que contribui para o desenvolvimento de imunodepressão. Na vigência de imunodepressão as recidivas são frequentes. Além disso, continua exposta aos fatores de risco, o principal e mais importante é o inseto, e cães possivelmente infectados nas proximidades.
SOBRE A NÃO MELHORA DA PACIENTE EM USO DA MEDICAÇÃO:
Pelo quadro da paciente que está em estado grave, a medicação deve ser feita via INTRAVENOSA e não IM. No quarto dia de uso e sem melhora o ideal é trocá-la para ANFOTERICINA B.
Consultem:
ResponderExcluirhttp://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_lv_grave_nc.pdf
Em relação ao tratamento, o reinício do glucantime é adequado na impossibilidade de administração da anfotericina B.
ResponderExcluirA anfotericina B é indicação de primeira escolha em pacientes com sinais de gravidade (idade inferior a seis meses ou superior a 65 anos, desnutrição grave, co-morbidades, incluindo infecções bacterianas ou uma das seguintes manifestações clínicas: icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, má perfusão,
cianose, taquicardia ou bradicardia, hipoventilação ou hiperventilação e instabilidade hemodinâmica).
Dentre estes, a paciente apresenta alguns sinais de gravidade: desnutrição(?), icterícia, fenômenos hemorrágicos, edema, taquicardia, hiperventilação.
Logo, o ideal seria trocar para a anfotericina B assim que possível.
Você estão achando que é calazar mesmo? A hipótese de ESP já foi descartada então?
ResponderExcluirTambém concordo que se trata de uma reapresentação da LV de forma mais grave! Como citado por Anamaria, a paciente apresenta desnutrição, icterícia, fenomenos hemorragicos, edema, taquicardia, hiperventilação e uma possível infecção bacteriana que estaria acometendo o pulmão dela. Além do início da anfotericina B, deveria dar um tratamento de suporte a essa paciente, no entanto, previamente, alguns exames deveriam ser solicitados para que se realize o tratamento adequadamete: hemocultura, urocultura e raio X de torax a fim de se utilizar antibioticoterapia ou mesmo profilaxia em caso de não infecções.
ResponderExcluirAntibioticoprofilaxia: ceftriaxona +
oxacilina ou quadro infeccioso definido: iniciar o tratamento de acordo com o tipo da infecção e o germe mais comum.
Suporte hemoterápico
• Concentrado de hemácias:
- Hemoglobina < 7g/dL ou hematócrito < 21%.
- Repercussões hemodinâmicas associadas à anemia.
Dose: 10mL/kg/transfusão para crianças com peso até 30kg.
Concentrado de plaquetas:
- Plaquetas < 20.000/mm³ ou sangramentos associados a plaquetopenia moderada.
Dose: uma unidade para cada 7 a 10kg de peso corporal. Repetir após três dias, se necessário.
Quadro clínico baseado nas hipóteses:
ResponderExcluir1) Leishmaniose visceral: Seria possível haver hepatoesplenomegalia que ocorreria pela hiperplasia dos órgãos do SRE com ou sem icterícia (icterícia é uma manifestação rara), febre prolongada, palidez e petéquias e predisposição a infecções (pancitopenia pela ocupação medular). Além disso, edema e ascite pela hipoalbuminemia.
Poderia ser um novo quadro de LV associado a infecção respiratória (taquicardia, taquipneia, MV diminuido em base direita com crepitantes inspiratórios). Pneumonia??
2) Enterobacteriose Septicêmica Prolongada: Seria necessário haver um quadro de Esquistossomose Mansônica associado. Enterobactérias aderem à superfície dos vermes adultos, originando um estado de bacteremia, que determina febre prolongada, perda ponderal, dor abdominal e edema por hipoalbuminemia. Os demais achados são decorrentes da esquistossomose, como anemia e plaquetopenia pelo hiperesplenismo, hepatoesplenomegalia com icterícia podendo caracterizar a forma hepatoesplênica, que pode cursar com colestase pela fibrose periportal.
Em virtude das condições sanitária precárias da menina e sua família,acho que o diagnóstico de febre tifóide encaixa no quadro clínico.
ResponderExcluirO quadro da paciente se encontra, caso seja uma reinfecção LV, na definição de caso grave, como já foi citado.
ResponderExcluirAs diferenças entre reinfecção e recidiva também já foram elucidadas e, portanto, devido ao aparecimento deste quadro após mais de 12 meses do anterior, classificaríamos como uma reinfecção.
Alguns achados clínicos devem ser valorizados, como:
1) presença de fenômenos hemorrágicos;
2) icterícia;
3) edema (macicez móvel +, edema de MMII)
4) sinais de toxemia
Acredito que esses dados levam a pensar numa forma grave de (re)infecção pela LV. Nesses casos a droga de escolha para o tratamento, segundo o Condutas em Clínica Médica, é a anfotericina B convencional e, somente na impossibilidade de utilização dessa medicação, a terapia seria feita com Glucantime. A administração de Glucantime no internamento atual não é a ideal.
A hipótese de ESP, de acordo com o que li, tem um quadro bastante parecido com o da LV, mas requer uma infecção por Esquistossomose Mansônica para a colonização pelas enterobactérias, como a Ayana citou. Acho que o quadro não sugere uma infecção por esquistossoma, com uma evolução tão séria.