segunda-feira, 4 de maio de 2009
Caso 12 - Barrigudinha com febre
Maria José, 7 anos, parda, natural e procedente de Goiânia, PE, há cerca de 3 semanas vem apresentando febre, palidez, perda de peso e aumento do volume abdominal. Queixa-se ainda de diminuição do apetite e da atividade. Vacinação em dia. Mora no litoral, em zona rural, em casa de taipa, com pais e dois irmãos maiores. Consome água de poço. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada e à palpação abdominal o fígado está a
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Hipóteses Diagnósticas: Leishmaniose Visceral e Esquistossomose.
ResponderExcluirForam levantadas outras hipóteses, mas prontamente excluídas pelo grupo: ascaridíase, Doença de Chagas e febre tifóide. Lembrou-se de excluir neoplasias comuns da infância (linfoma, tumor de Wilms...)
Então ficamos de estudar causas de hepatoesplenomegalia febril (Cap. 4 do Condutas) e o tal do teste de Montenegro (administração subcutânea de antígenos da Leishmania).
Exames solicitados foram: Hemograma; Bioquímica (AST, ALT, uréia e creatinina); USG total de abdome; mielograma e parasitológico de fezes. Aguardando o laboratório Fernando Gusmão divulgar os resultados...
http://www.fmt.am.gov.br/areas/leishmaniose/intraderm.htm
É isso!
Aproveitando a oportunidade: já se combinou algo sobre a ficha farmacológica de DCIV?
Então estudem e revisem as hipóteses e exames complementares, OK?
ResponderExcluirEste comentário foi removido pelo autor.
ResponderExcluirAcredito que o quadro apresentado pela paciente seja mais característico da leishmaniose visceral(LV). Não só a clínica, mas dados epidemiológicos como a idade(mais freqüente em crianças) e o fato dela morar em região endêmica.
ResponderExcluirMuitas patologias podem ser confundidas com a LV, entre elas, a principal seria a Salmonelose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobacteria) como foi dito durante a aula por Ayana. Porém faltam nesta paciente algumas características das infecções tíficas, como aqueles provocados pela neurotoxina e enterotoxinas tíficas. . Nessa condição, o quadro clínico se caracteriza por febre prolongada (vários meses), acompanhada de sudorese e calafrios. Observa-se ainda, palpitações, epistaxe, episódios freqüentes ou esporádicos de diarréia, volume abdominal, edema de MMII, palidez, manchas hemorrágicas, hepatoesplenomegalia.
Outras hipóteses podem ser levantadas, como:
Brucelose- cursa com linfonodomegalia(fala contra a LV).Febre tifóide- A paciente apresentaria desde a 2º semana sintomas neurológicos e manifestações intestinais mais intensas.
Hepatites agudas- Discreta hepatomegalia. Não existiria um aumento tão pronunciado do baço. Apenas 20% cursa com esplenomegalia.
Histoplasmose- Apresenta acometimento do sistema respiratório pronunciado(tosse seca, dispnéia e dor torácica). Linfadenopatia 40%.
Malária- Fora de região endêmica. Mononucleose- Acomete adultos jovens. Presença de infonodomegalias.
Toxoplasmose- 80% assintomática, rigidez de nuca, dor de garganta, rash. Linfadenopatia cervical.
Várias doenças infecciosas, inflamatórias e hematológicas cursam com hepatoesplenomegalia febril.
ResponderExcluirDentre as hipóteses diagnósticas que levantamos no último encontro, para mim, a mais provável é a LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR), apesar da minoria dos pacientes infectados adoecerem.
Além de o quadro clínico ser bastante sugestivo, o calazar é uma doença endêmica no nosso estado.
É uma infecção do sistema reticuloendotelial, causada pela Leishmania donovani, onde o vetor é o mosquito da espécie Lutzomia longipalpis.
Devemos lembrar que o calazar deve ser considerado no diagnóstico diferencial de todo paciente com febre prolongada e esplenomegalia, particularmente em crianças < 10 anos moradora de área endêmica ou indivíduos que visitaram tais regiões nos últimos 8 meses.
Nossa paciente, Maria José, preenche várias características da doença:
• Tem 7 anos (criança < 10 anos);
• É natural e procedente de Goiânia-PE (área endêmica);
• Febre, palidez, perda de peso, aumento do volume abdominal, diminuição do apetite e da atividade (condições que podemos encontrar no calazar);
• Precariedade das condições sócio-econômicas (está associada à maior incidência de várias doenças infecciosas);
• Cria animais domésticos (em nosso meio, os cães são os principais reservatórios da leishmaniose).
Várias doenças se assemelham ao calazar e devem entrar como diagnósticos diferenciais (algumas foram lembradas por nós, outras não): febre tifóide, malária, endocardite infecciosa, enterobacteriose septicêmica prolongada e neoplasias hematológicas.
Por isso, professor Fernando, o hemograma (um exame bastante simples) já poderia nos auxiliar no diagnóstico, mas ainda não o confirmaria.
Essa postagem é especialmente para a minha amiga e irmã Camila, que se interessa muito sobre o histórico das doenças. Por isso, fui atrás do hitórico da leishimaniose pra ela.
ResponderExcluirPreste atenção, porque a "Campanha contra a Leishmaniose Visceral" foi criada depois que surgiram muitos casos da doença na sua terra: o Ceará!!!
Lá vai:
A Leishmaniose visceral (L.V.) foi descrita na Grécia em 1835 quando então era denominada "ponos" ou "hapoplinakon". Foi na Índia em 1869 que recebeu o nome "kala-jwar" que quer dizer febre negra ou "kala-azar" que significa pele negra em virtude do discreto aumento da pigmentação da pele ocorrido durante a doença (Marzochi et al., 1981).
Em 1900, William Leishman identificou um protozoário no baço de um soldado que havia vindo a óbito na India, em decorrência de uma febre local conhecida como "febre "Dum Dum" ou "Kala-azar". Suas anotações não foram publicadas até 1903 quando Donovan encontrou o mesmo parasita em outro paciente. Ainda no mesmo ano, Laveran & Mesnil descreveram o protozoário com o nome de Piroplasma donovani. Leonard Rogers, em 1904, foi o primeiro a conseguir cultivar o parasita e observou que nas culturas ele era visto sob a forma flagelada. Patton, em 1907 observou as formas leishmanias (amastigotas) em monócitos e as formas leptomonas (promastigotas) no intestino de insetos que eram alimentados sobre pacientes com calazar (in Faust et al. 1974).
O primeiro caso no Brasil foi descrito por Migone em 1913. O paciente era um imigrante italiano que vivera muitos anos em Santos, S.P. e após viajar para Mato Grosso, adoeceu, tendo sido diagnosticada a doença no Paraguai (Alencar,1977). Foi Penna (1934), um patologista do Instituto Oswaldo Cruz, quem iniciou os estudos sobre a distribuição geográfica da Leishmaniose Visceral nas Américas, quando comprovou parasitologicamente, 41 casos dentre as 40.000 viscerotomias examinadas para febre amarela provenientes de vários estados do Brasil.
Em 1953 surgiram numerosos casos da doença, principalmente no Ceará, o que levou à criação da "Campanha contra a Leishmaniose Visceral". Foram Deane e Mangabeira que em 1954 incriminaram a Lu. longipalpis como responsável pela transmissão da L. (L.) chagasi e, a partir de 1957, propuseram o uso do DDT como combate ao inseto vetor, numa tentativa de romper o ciclo da doença.
Em agosto de 1977 foi diagnosticado o primeiro caso autóctone de Leishmaniose Visceral no Rio de Janeiro. Era um homem, de 55 anos, residente na localidade de Rio de Prata, no bairro de Bangu, subúrbio da cidade (Sabroza et al.1978).
Atualmente a doença está instalada de forma endêmica em vários bairros cidade do Rio de Janeiro, entre eles Campo Grande, Realengo, Senador Camará ( Marzochi et al.1985) e, a partir do início da década de 90, em Barra de Guaratiba.
Estudar história faz a gente passar a entender o porquê de algumas coisas, não é verdade?
ResponderExcluirE qual é situação da LV na Região Metropolitana do Recife?
Sobre as hipóteses diagnosticas, por enquanto vai tudo bem.
Diante de um caso como esse, uma síndrome como a hepatoesplenomegalia febril, as possibilidades etiológicas são pensadas a partir da apresentação clínico-epidemiológica.
Outra variável deve ser considerada na investigação, que é a gravidade potencial da doença. Algumas doenças, apesar de não serem comuns, são graves, a ponto de um atraso do seu diagnóstico afetar negativamente o prognóstico do paciente.
Assim sendo, quem se habilita a criar uma chave diagnóstica, com três ou quatro possibilidades, da mais importante para a menos importante?
Primeiramente, gostaria de agradecer ao comentário enriquecedor da aluna Carolina Alves sobre o histórico da LV, como sempre uma menina muito prestativ e sempre interessada na cultura, por isso é uma participante tão efetiva da 'cena cultural de Olinda'.
ResponderExcluirAgora, elocubremos sobre a chave diagnóstica pedida pelo professor, EM ORDEM DE RELEVÂNCIA:
1)LEISHMANIOSE VISCERAL: em sua apresentação clássica, quando se observa febre prolongada contínua ou intermitente , tosse persistente e diarréia. Há decaimento do estado geral, anorexia e astenia. A palidez é progressiva e pode se tornar acentuada, traduzindo o agravamento da anemia. A perda de peso pode ser acentuada. Ocorre hepatoesplenomegalia, responsável pelo aumento do volume abdominal. Pode haver fenomenos hemorrágicos, secundários a trombocitopenia. A presença de icterícia ou de sinais e sintomas relacionados à intensa anemia, como dispnéia aos mínimos esforços, sopro pansistólico, e insuficiência cardÍaca deve servir de alerta, pois denotam gravidade. O hemograma apresenta, caracteristicamente, PANCITOPENIA, ANEMIA NORMOCÍTICA, NORMOCRÔMICA com HB< 10mg/dL. Há LEUCOPENIA com NEUTROPENIA E LINFOCITOSE RELATIVA, ANAEOSINOFILIA E MONOCITOSE. PLAQUETOPENIA (<150.000). Seria interessante também solicitar uma eletroforese de proteínas, aonde se percebe, caracteristicamente, HIPOALBUMINEMIA, HIPERGAMAGLOBULINEMIA.
2)ENTEROBACTERIOSE SEPTICÊMICA PROLONGADA(ESP): É a doença infecciosa que mais se confunde clinicamente com o calazar em nosso meio. Na ESP, há associação de esquistossomose mansônica hepatoesplênica com prolongada bacteremia por enterobactérias (frequentemente a Salmonella). Também cursa com febre prolongada, anemia, hepatoesplenomegalia, e fenômenos hemorrágicos. Pode haver epidemio(+) pra esquistossomose e sinais sugestivos de hipertensão portal( aumento desproporcional do lobo esquerdodo fígado e circulação colateral). A cntagem de leucócitos pode ser normal ou aumentada, tendendo a eosinofilia. O encontro de enterobactérias à mielo ou hemocultura, assim como de ovos de S. mansoni nas fezes estabelece o diagnóstico.
3)FASE AGUDA DA ESQUISTOSSOMOSE: pode também confundir-se com a fa se aguda do calazar, mas com leucocitose e acentuada eosinofilia sugere o diagnóstico.
Acredito que Maria José apresenta a forma aguda da LV, aonde se observa febre alta de início súbito ou insidioso, tosse persistente ou diarréia. Em geral, a história tem menos de 2 meses de evolução. Ocorre hepatoesplenomegalia, porém menos expressiva que na forma clássica . Há adinamia, perda de peso e pode haver fenomenos hemorrágicos. São menos frequente os achados de leucopenia e plaquetopenia e é mais difícil o achado de parasitas do mielograma.
ResponderExcluirUm pouco sobre a situação da LV em Pernambuco.
ResponderExcluirAspectos da epidemiologia da LV em Pernambuco, durante o período de 1934 a 1984. De um total de 336 casos registrados no Estado, 68,5% eram crianças menores de nove anos. Os casos de LV concentraram-se nos municípios do Sertão do Estado, responsáveis por 64,8% dos casos. Os municípios da Região Metropolitana de Recife e da Zona da Mata também se destacaram, com uma parcela de 33,5% dos casos.
Na década de 90, 17,2% (1.310/7.616) do total de casos de leishmaniose notificados em Pernambuco correspondeu à forma visceral da doença. Em relação ao sexo, os homens foram os mais acometidos. Quanto à idade, crianças e adolescentes apresentaram taxas de infecção mais altas. Adultos envolvidos em atividades agrícolas também estiveram entre os mais afetados pela doença.
Como observado em outros focos da doença no Brasil, o aumento da incidência da LV em áreas urbanas de Pernambuco está relacionado à pressão da população sobre o ambiente. No município de Petrolina, no Sertão do São Francisco, a expansão da LV está intimamente ligada ao processo de ruralização das áreas periurbanas.
A LV encontra-se amplamente distribuída no território pernambucano, havendo registros de casos em todas as regiões geográficas. Atualmente, entretanto, existe um cluster localizado na região Agreste, formado por municípios como Altinho, Caruaru, Riacho das Almas, São Caetano e Surubim, onde se concentra número significativo de casos. Em 2002, por exemplo, 42,3% dos 104 casos de LV notificados em Pernambuco afetaram indivíduos residentes na região Agreste. Nas outras regiões do Estado, merecem destaque os municípios de Salgueiro (Sertão), Petrolina (Sertão do São Francisco), Itamaracá (Região Metropolitana de Recife) e Goiana (Zona da Mata).