Caso 15 – Exames positivos

Mabel, 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante do ensino médio, natural e procedente do Recife, retorna à consulta médica duas semanas depois para reavaliação. Diz que a febre durou mais dois dias, cedendo espontaneamente. Ainda apresenta astenia e anorexia, um pouco melhor. As tumorações persistem, mas não estão mais dolorosas. Ao exame físico, a orofaringe está normal. As cadeias mostram apresentam as mesmas alterações, porém estão indolores à palpação. Traz resultado de exame de farmácia indicando gravidez. Está na 13ª semana de amenorréia.

Traz resultado de beta-HCG: 7.500 UI/mL.

Quais foram os objetivos de aprendizagem mesmo?

Caso 14 - Ínguas

Mabel, 17 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante do ensino médio, natural e procedente do Recife, queixa-se que há 1 semana apresenta febre (até 38,5^oC), astenia, anorexia e dor de garganta. Há 4 dias vem notando tumorações em pescoço, dolorosas. Cria cães e gatos em casa. Ao exame físico, está afebril, normocorada. Apresenta hiperemia de orofaringe, hipertrofia de tonsilas, sem exsudato. Linfonodos palpáveis em cadeias cervical jugulo-carotídea de ambos os lados, submentonianas, axilares, de consistência elástica, medindo de 1,5 a 2 cm de diâmetro, pouco dolorosos à palpação. Linfonodos de cadeias epitrocleares palpáveis bilateralmente, com 1 cm de diâmetro, indolores.

HD:

1. Toxoplasmose.
2. Mononucleose infecciosa.
3. Doença da arranhadura do gato.
4. Infecção aguda pelo vírus da imunodeficiência humana.

• Hemograma:

­ Hemácias: 4,8 milhões/mL; Hb: 16,1 g/dL; Ht:48 %.

­ Leucócitos totais: 11.590 /mL.

× Bastões: 2% ; Segmentados: 39%, Eosinófilos: 8%; Linfócitos típicos: 41%; Linfócitos atípicos: 7%; Monócitos: 3%

­ Plaquetas 180.000/mL.

Quais foram os objetivos de aprendizagem mesmo?

Caso 13 - Barrigudinha e amarela

Maria José, 10 anos, parda, natural e procedente de Goiana (PE).

Há cerca de 6 meses vem apresentando anorexia e astenia progressivas e aumento de volume abdominal. Há cerca de 3 meses surgiu febre, de início irregular, mas que se tornou diária há 2 semanas. Palidez desde então. Olhos amarelados há 3 dias.

Períodos de diarréia nos últimos 2 meses. Episódios de sangramento gengival. “Emagrecimento” (não sabe quantificar perda de peso). Urina escurecida.

Há três anos teve “calazar”, tratada em hospital local com injeções, apresentando boa evolução.

Mora com pais agricultores e dois irmãos maiores, sadios; casa de taipa, sem água encanada, com eletricidade, próxima a “lixão”; cães nas redondezas.

Ao exame, peso: 26 Kg; estatura: 1,37 m. Taquidispneica (++), hipocorada (+++), hidratada, ictérica (++), afebril. Bem perfundida, pulsos cheios. Petéquias em face, pernas e pés. Sem adenopatias. Edema de membros inferiores e de parede abdominal. Sopro sistólico suave pancardíaco (+/++). FC=140 bpm. PA: 100 x 70 mmHg. Tiragem intercostal leve a moderada. MV diminuídos em base direita, com crepitações inspiratórias. FR=60 ipm. Abdome globoso, distendido, indolor à palpação. Fígado a 5 cm do RCD, superfície lisa, borda aguda. Baço palpável em fossa ilíaca esquerda, ultrapassando a linha média, endurecido. Macicez móvel presente. Consciente, orientada.

Encaminhada de hospital local, onde estava internada há 4 dias em uso de antimoniato de meglumina, via IM, sem melhora.

Quais são os problemas a serem resolvidos?

Quais foram os objetivos de aprendizagem?

Caso 12 - Barrigudinha com febre

Maria José, 7 anos, parda, natural e procedente de Goiânia, PE, há cerca de 3 semanas vem apresentando febre, palidez, perda de peso e aumento do volume abdominal. Queixa-se ainda de diminuição do apetite e da atividade. Vacinação em dia. Mora no litoral, em zona rural, em casa de taipa, com pais e dois irmãos maiores. Consome água de poço. Ao exame físico, apresenta-se hipocorada e à palpação abdominal o fígado está a 4 cm do rebordo costal direito e o baço, a 6 cm do esquerdo. Restante do exame físico sem anormalidades.

Quais seriam as hipóteses diagnósticas, após uma breve estudada?

Caso 11 – De férias

Maria da Graça, 21 anos, branca, natural e procedente de São José do Egito (PE), está há 1 semana em Guarulhos (SP) hospedada na casa de parentes. Vai a serviço de pronto-atendimento apresentando febre e indisposição há 3 dias, “caroços” vermelhos pelo corpo há 1 dia. Coriza e tosse discretas. O médico que a atende percebe um exantema máculo-papular grosseiro em pescoço e tronco, hiperemia de orofaringe e vários linfonodos palpáveis em cadeias cervical anterior (1,0 cm no máximo), posterior (0,5 cm), submandibular (1,0 cm) e inguinal bilateralmente (1,0 – 2,0 cm), indolores à palpação. Recebe alta com dipirona e recomendação de não entrar em contato com gestantes.

• De acordo com a descrição dos linfonodos, qual(is) cadeia(s) podemos considerar alterada(s)?
• Qual foi o esquema vacinal contra sarampo e rubéola que Maria da Graça deve ter recebido? Qual é a efetividade destes?
• Qual é a situação epidemiológica atual da rubéola e do sarampo?

Caso 10 – Todo pintado

Jonas, 12 anos, branco, procedente de Paulista (PE), é levado a serviço de pronto-atendimento pela sua genitora por terem surgido “carocinhos”vermelhos pelo corpo havia dois dias. Dois dias antes, começara a apresentar febre. O médico que o atendeu percebeu linfonodos de cadeias cervicais com 2 cm de diâmetro, dolorosos à palpação. Notou ainda a presença de máculas e pápulas eritematosas em face, pescoço, tronco e raiz de membros. Hiperemia de orofaringe com hipertrofia de tonsilas, sem exsudato. O restante do exame estava normal.

Febre alta (39oC), três picos ao dia, que melhorou após o surgimento do exantema.

Vacinação completa.

Quais foram os exames solicitados mesmo?

E os objetivos de aprendizagem?

Caso 9 – Meses Depois

Mário, 36 anos, divorciado, sexo masculino, raça branca, comerciante, procedente de Olinda, PE. 

Cerca de 7 meses atrás, o paciente apresentou quadro de febre, dor abdominal, icterícia e colúria, astenia e anorexia e hepatomegalia dolorosa.

O paciente evoluiu com melhora dos sintomas iniciais, dos quais persistiram apenas a icterícia e, ocasionalmente, episódios de náusea com certa intolerância a alimentos gordurosos. A evolução de alguns exames laboratoriais é resumida na tabela abaixo.

Seis meses após o início do quadro o fígado ainda era palpável 4 a 5 cm do RCD e AX, doloroso, superfície lisa e regular, bordos finos. Permanecia ictérico. 

Exames	Jan/08	Fev/08	Mar/08	Abr/08	Mai/08	Jun/08	Jul/08	Ago/08
TGO (AST)	1.330	410	220	128	78	69	86	125
TGP (ALT)	1.540	540	270	170	95	66	70	133
INR	1,0		1,4		1,2	1,0		1,0
HbsAg	+		+			+		+
Anti-HBc IgM	+
Anti-HBc IgG	-
Anti-HBs	não fez		-			-		-
HBeAg	não fez					+		+
Anti-Hbe	não fez					-		-
Anti-HVA IgM	-
Anti-HVA IgG	+
Anti-HCV	-

Quais foram os objetivos de aprendizagem mesmo?